[서식 1] 수영구 창업육성센터 입주신청서

수영구 창업육성센터 입주신청서

					분야구분			□ 제조 □ 지식서비스 □ 정보통신 □ 기타
성 명					연 락 처			핸드폰
생년월일			0000.00.00					이메일
공동창업 유무			□ 유 □ 무		창업현황			□ 창 업(창업일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
現 사업화 단계			□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
4차 산업혁명 해당 여부			□ AI □ AR/VR □ 빅데이터 □ 이동통신 □ 정보보호 □ 지능형센서 □ 반도체 □ 스마트가전 □ 로봇 □ 미래형자동차 □ 스마트공장 □ 바이오 □ 스마트 홈 □ 에너지 □ 안전 □ 물류 □ 웨어러블 디바이스
기업현황	기업명						주요생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	전년도 매출액		백만원				전년도 수출액			백만원
	고용인원		명				투자유치액			백만원
지원센터 입주이력			센 터 명
			입주기간	OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO (총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
공동사업자		성 명		생년월일		연락처					담당분야
				0000.00.00
				0000.00.00
『수영구 창업육성센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 직접일자리사업 중복 및 반복 참여 여부 확인서 1부. 3. 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 1부. 4. 대표자 이력서 1부. 5. 국세.지방세완납증명서 각 1부 6. 국세청 재무재표, 매출처별 합계표 등 매출관련 증빙 자료 1부. 끝.

[첨부1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획

이미지	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
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3. 팀 구성 (Team)

대표자·직원의 보유역량

◦ 대표자 현황 및 역량

※ 제품(서비스)과 관련하여 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량 등을 기재 (이력서 자유양식)_별도첨부

-

◦ 현재 재직인원 및 고용계획

※ 사업 추진에 따른 현재 재직인원 및 향후 고용계획을 기재 (해당자만)

-

현재 재직인원 (대표자 제외)	명	추가 고용계획 (협약기간 내)	명

◦ 직원 현황 및 역량

※ 사업 추진에 따른 현재 고용인원 및 향후 고용계획을 기재

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용연월	일자리 안정자금 수혜여부
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’20. 8	○ / Ｘ
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년	채용 예정
3	…		R&D	○○연구원 경력 10년

◦ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자
3	R&D	기계분야 전공 석사 이상

4. 사업자등록증 또는 사업자등록증명(개인사업자)_정부24발급

스캔 후 삽입

5. 법인등기부등본 (법인사업자)

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[첨부2] 직접일자리사업 중복 및 반복 참여 여부 확인서

직접일자리사업 중복 및 반복 참여 여부 확인서

□중복참여란 ‘동일한 기간’에 두 개 이상의 직접일자리사업에 참여하는 것

□반복참여란 2년을 초과하여 동일한 또는 다른 기관에서 수행하는 직접

일자리사업에 참여하는 것을 의미

※ 일모아시스템을 통한 중복참여 및 반복참여 여부 확인을 위해 주민등록번호 (13자리) 등 개인정보 수집

□ 성        명 :

□ 주민등록번호 :

상기 본인은 창업육성센터 입주팀 모집 신청과 관련하여 중앙정부 및 지방자치단체의 직접 일자리사업에 중복 참여 및 반복참여하는 것이 아님을 확인합니다.

202 년   월   일

대표자 성명 :          (인 또는 서명)

[첨부3] 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수영구 창업육성센터 입주 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 수영구 창업육성센터 입주 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 5년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 5년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단,

국세청, 사업별 수탁기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입정보, 가구재산,

고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정

지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 5년, (가구원) 참여자 선정 심사

성명	서명	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

대표자 성명 :                            (  인 또는 서 명  )

[첨부4] 대표자 이력서

사진	이 름
	생년월일
	휴대폰번호
	주 소
	이메일주소

대표자

역  량

주요근무

경    력

창업경력

최종학력

전문분야

특 기 사 항

인․허가, 인증, 홍보, 글로벌 네트워크 및 해외 투자 계획 등 관련내용

기 타 사 항

기타 추가하고 싶은 내용 자율 기술

* 내용에 따라 페이지 추가 사용하시기 바랍니다.

[첨부5] 국세완납증명서 (홈텍스, 정부24 발급)

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[첨부5] 지방세완납증명서 (홈텍스, 정부24 발급)

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