<서식 1> 사업 신청서(신청인 작성)

『2020년 작업환경개선사업』 신청서

1. 신청자 개요
신청업체명					사업자(법인)등록번호				- -
설립일		년 월 일			상시 근로자 수				명
업종		※ 작성방법 : 중소기업확인서의 주업종 기재			주요생산품
사업장주소		(본사)
		(공장) 해당 시
		※ 작성방법 : 사업자(공장)등록증명의 상호(법인명), 사업자/법인등록번호, 사업장(공장)소재지와 동일하게 기재
대표자		(성명)				(휴대번호)
		(전화번호)				(메일주소)
2. 사업 운영현황
매출액			(17년) 00만원 (18년) 00만원 (19년) 00만원
사업방식			□원청 □하청 □기타		사회 보험		고용보험		□ 가입 □ 미가입
							건강보험		□ 가입 □ 미가입
							국민연금		□ 가입 □ 미가입
사업장형태		□ 자가 □ 임차		월세 (평균관리비포함)				만원
사업장면적			㎡		보증금				만원
3. 지원 신청내용 (신청내용에 V 체크)
지원분야			□ 안전의 조치 품목 □ 작업환경 개선 □ 작업공정 개선 □ 관리적 개선 품목
지원품명			<별첨1> 자료에서 확인 후 기재
가점사항			□ 백년소공인(3) □ 고용 우수 소공인(2) □ 센터교육수료자(1) □ 센터컨설팅지원(1) □ 수출, 특허, 인증 실적 등(1) □ 집적지내 귀금속 소공인 (2)
			※ 작성방법 : 해당하는 가점사항에 체크()하고 증빙서류 제출必 (모집공고문 가점 기준 필독)
건물주, 임대인 동의여부			□ 동의 □ 동의하지 않음
신청인은 상기와 같이 부산귀금속 소공인특화지원센터 작업환경개선사업을 신청하며, 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. 2020년 월 일 신청인 : (인) (재)부산경제진흥원장 귀하
첨부 서류	1.추진계획서. 2.개인정보수집이용동의서. 3.사업자(공장)등록증 사본. 4.소상공인확인서(없을 경우, 매출액확인서류와 상시근로자확인서류 필수 제출) 5.국세·지방세 완납 증명서. 6. 4대보험 가입자 명부. 7.가점사항 증빙서류(해당 시)
제출처	주 소 : 부산귀금속 소공인특화지원센터 (부산진구 골드테마길 34, 3층 (범천동)) 연 락 처 : 051)636-7511

<서식 2> 추진 계획서(신청인 작성)

『2020년 작업환경개선사업』 추진 계획서

1. 추진개요 ⋇ 평가 시 활용되오니, 최대한 상세하게 작성하여 주시기 바랍니다.
신청업체명		대표자명
지원분야	□ 안전상의 조치 품목 □ 작업환경 개선 □ 관리적 개선 품목
지원품명	<별첨1> 자료에서 확인 후 기재
2. 추진계획 ⋇ 작성 면이 부족할 시에는 별지 추가 가능
구 분	주 요 내 용
간단한 회사 소개
작업환경 개선의 필요성
작업환경 개선계획	(추진목표) ex. 유해물질 없는 안전한 환경 조성으로 연내 1명 추가 고용 등 최대한 정략적 목표 포함 기재 (추진계획) ex. 유해물질 취급 작업장 세척, 세안 시설 설치
기대효과	고용창출, 공정비용 절감, 매출상승, 이미지 개선 등 예상 성과 기재 * 최대한 정량적 성과로 기재

<서식 3> 개인정보수집이용동의서(신청인 작성)

『2020년 작업환경개선사업』 개인정보수집이용동의서

부산귀금속 소공인특화지원센터장((재)부산경제진흥원장) 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ ｢소공인 작업환경개선사업｣과 관련한 선정평가 및 사업 운영‧관리, 홍보 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 개인식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, e-mail 등) ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ‐ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 사업 종료일로부터 5년입니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 ‐ 중소벤처기업부, 소상공인시장진흥공단, 부산귀금속 소공인특화지원센터((재)부산경제진흥원) 등 관련 기관 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ｢소공인 작업환경개선｣과 관련하여 사업 운영‧관리, 만족도 및 성과조사, 정책자료 활용 등 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

동의자(신청인) 성명 :                    (날인)